要介護等認定関係情報の提供について

要介護等認定関係情報の提供を申請する際に提出してください。

要介護等認定関係情報の提供について

提供対象者

　要介護（支援）認定者本人との間で介護（支援）サービス提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、介護保険施設の関係人等に対して提供を行います。

提供対象情報

　提供する対象情報は、次に掲げる認定情報となります。

1. 認定調査票のうち、概況調査に関する情報
2. 認定調査票のうち、基本調査に関する情報
3. 認定調査票のうち、特記事項に関する情報
4. 主治医意見書（※1）
5. 二次判定結果（※2）

 　※1　主治医意見書は、当該記入医師の同意が得られている場合に限り提供できます。

 　※2　二次判定結果は、緊急の必要がある場合に限り提供できます。

申請の手続き

　添付ファイルの「介護（支援）サービス計画作成に係る要介護（支援）認定関係情報提供申請書」を介護福祉課介護保険係へ提出してください。

【添付ファイル】

• 介護（支援）サービス計画作成に係る要介護（支援）認定関係情報提供申請書 （Word 40.5KB）
• 介護（支援）サービス計画作成に係る要介護（支援）認定関係情報提供申請書 （PDF 168.5KB）

　要介護（支援）認定者本人が、情報を提供することに同意する旨の署名（同意署名）が必要となります。ただし、「介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書」に同意署名がされている場合は、同意署名の記載を省略することができます。

証明書類の提示

　申請資格の確認のために証明書類の提示を求めます。申請書を提出する際に、次に掲げる証明書類等を提示してください。

1. 居宅介護支援事業者等の職員または従業員であることを証する書類
2. 介護（支援）サービス提供に関わる契約書（※）

　 ※　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書が提出されている場合は、省略することができます。

提供の方法

　認定関係情報の提供は、当該情報を介護福祉課において閲覧する方法で行います。情報の写しが必要な場合は、庁舎内に設置されている複写機（有料）を使用してください。

　

情報開示の遵守事項について

　個人情報の保護を確実に図るため、提供の申請をされた方に対し、次の事項を遵守することを条件に情報の提供を行います。この遵守事項に反した場合、以後の情報提供が受けられません。

遵守事項

1. 提供を受けた情報は、要介護（支援）認定者本人の介護（支援）サービス計画の作成以外の目的に使用してはならない。
2. 提供を受けた情報は、要介護（支援）認定者本人の文書による同意を得ることなく、本人以外の者に知らせてはならない。
3. 提供を受けた事業者は、従業者または従業者であったものが、前2項の事項に反しないよう、必要な措置を講じなければならない。
4. 要介護（支援）認定者本人の同意を得ることなく、提供を受けた情報を複写または複製してはならない。
5. 提供を受けた情報は、個人情報の漏えい等の防止に努め、厳重に管理し、紛失、破損しないよう適正な保管に努めなければならない。
6. 要介護（支援）認定者本人との居宅介護（支援）サービス利用に係る契約関係が終了した場合等、提供を受けた情報を保持する必要がなくなったときは、速やかに当該情報（複写または複製したものを含む。）返却または責任を持って廃棄しなければならない。
7. 要介護（支援）認定者本人または福生市から提供情報提示、廃棄または返還を求められたときは、直ちにこれに応じなければならない。
8. 上記遵守事項に反したことにより要介護（支援）認定者本人及び福生市が被った被害について、賠償しなければならない。