居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画を作成する事業所の決定・変更がありましたら提出してください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画を作成する事業所として、利用者と契約を行った場合に提出してください。

届出に必要な書類

利用者が「要支援認定者」または「総合事業対象者」の場合

• 　介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
• 　介護保険被保険者証

利用者が「要介護認定者」の場合

• 　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 　介護保険被保険者証

　利用者が要介護認定・更新・区分変更申請中で被保険者証をすでに市へ提出している場合は、その旨を届出の際に伝えてください。被保険者証は認定の結果通知に同封して送付いたします。

　被保険者証の紛失等により、被保険者証を提出できない場合は、「介護保険被保険者証等再交付申請書」に必要事項を記入していただき、申請書に添付してください。

【添付ファイル】

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 70.2KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 30.7KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 81.3KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Word 32.1KB）
• (記入例)居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 95.3KB）
• (記入例)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 110.4KB）
• 被保険者証等再発行申請書 （PDF 56.9KB）

月の途中で変更する場合の注意点

居宅介護支援事業所を変更する場合

　月末時点で居宅介護支援を行った事業所が給付管理票を国保連に提出します。そのため、月の途中で事業者の変更があった場合は、変更後の事業者が居宅介護支援費を算定します。

小規模多機能型居宅介護の利用開始・終了の場合

　月の途中で小規模多機能型居宅介護を利用開始または利用終了した場合、居宅介護サービス利用に係る国保連への給付管理票の作成と提出は、利用開始前または利用終了後の居宅介護事業所の介護支援専門員が小規模多機能型居宅介護を含めて、給付管理票の作成と提出を行い、居宅介護支援費の請求を行います。

留意事項

• 原則として、利用者と契約をした日から、市役所の閉庁日を除いて14日以内に届け出てください。
• 例外として、要介護認定の新規申請・更新申請・区分変更申請を行った場合は、認定結果通知が利用者に到達した日から14日以内に届け出てください。この場合の居宅サービス計画作成期間は、介護保険被保険者証に記載されている認定有効開始日から算定することができます。
• 介護保険被保険者証には、届出された年月日が記載されます。事業者と利用者が契約をした日付は被保険者証には記載されませんが、システムには届出書の「サービス開始（変更）年月日」を登録しておりますので、請求はその日付から行うことができます。
• 利用者の要介護度が「要支援」から「要介護」、もしくは「要介護」から「要支援」になり、居宅サービス計画作成の契約を行った場合は、新規として届出書を提出してください。