介護予防・日常生活支援総合事業の指定関係申請書等について

介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）の指定関係書類をダウンロードできます。

申請関係文書

申請書・届出書

• 指定・更新申請書 （Word 21.1KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る実施・体制に関する届出書 （Word 85.5KB）
• 変更届出書 （Word 17.7KB）
• 廃止・休止・再開届出書 （Word 17.5KB）
• 【付表】訪問型（国基準相当サービス）記載事項 （Word 18.9KB）
• 【付表】訪問型（緩和型サービス）記載事項 （Word 18.7KB）
• 【付表】通所型（国基準相当サービス）記載事項 （Word 19.6KB）
• 【付表】通所型（国基準相当サービス）記載事項（2単位目以降） （Word 18.9KB）

添付書類一覧

• 【訪問】申請に係る添付書類一覧 （Word 17.8KB）
• 【通所】申請に係る添付書類一覧 （Word 17.8KB）

添付書類

※令和4年10月以降対応分の「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（兼加算に関する届出書）」に様式が変更となりました。

• 定款・登記簿謄本注意事項 （Excel 18.4KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（兼加算に関する届出書） （Excel 16.8KB）
• 資格証・就業規則・組織体制図の確認事項 （Excel 35.1KB）
  資格証の写しは、人員配置基準に該当する資格のみ提出してください。
• サービス提供実施単位一覧表 （Excel 32.9KB）
• 管理者の経歴書 （Excel 28.7KB）
• 事業所の平面図 （Excel 61.9KB）
  保険者が現地を訪問できない場合は、写真の提出もお願いいたします。
• 苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 28.5KB）
• 資産の状況 （Excel 30.3KB）
• 役員名簿 （Excel 12.2KB）
• 誓約書 （Word 16.7KB）

勤務体制及び勤務形態一覧表

　介護分野の文書に係る負担軽減の観点から、国が示す様式を活用しています。ただし、マクロ処理は削除されております。

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問型） （Excel 108.5KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型） （Excel 116.6KB）

留意事項

新規指定申請

　新規で指定を受けようとする事業者は、介護保険係に事前の連絡をお願いいたします。

　指定申請書類提出の締め切りは、指定を受けようとする月の前々月末日です。

文書の押印について

　次の文書の正本には必ず押印をお願いいたします。

• 指定・更新申請書
• 変更届出書
• 廃止・休止・再開届出書
• 事業費算定に係る実施・体制に関する届出書
• 誓約書

提出方法について

【新規の場合】

　福生市内に初めて事業所を開設する法人等につきましては、新規申請書の提出前に事前説明や確認のため一度ご来庁いただいております。事前説明が済んでいる法人等や既に市内に事業所を開設している法人等につきましては、郵送等での申請を可能としております。

【更新・変更の場合】

　原則として郵送・電子メールによる提出となりますが、ご持参により提出していただくことも可能です。電子メールによる提出をご希望される場合は、介護保険係へご連絡ください。