居宅介護支援事業者指定関係申請書

居宅介護支援事業指定関係の各種様式をダウンロードできます。

申請関連文書

申請書・届出書

• 指定（更新）申請書 （Word 17.7KB）
• 変更届出書 （Word 14.5KB）
• 廃止・休止・再開届出書 （Word 14.7KB）

申請書付表

• 付表　居宅介護支援事業所 （Excel 27.3KB）

添付書類一覧

• 居宅介護支援添付書類一覧（指定・更新） （Excel 14.7KB）
• 居宅介護支援添付書類一覧（変更届出） （Excel 11.5KB）

添付書類

• 登記簿謄本等注意事項 （Excel 18.2KB）
• 平面図 （Excel 48.3KB）
• 管理者の経歴 （Excel 28.6KB）
• 苦情処理の概要 （Excel 28.1KB）
• 連携の内容 （Excel 11.4KB）
• 誓約書 （Word 56.0KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 25.0KB）

勤務体制及び勤務形態一覧表

　介護分野の文書に係る負担軽減の観点から、国が示す様式を活用しています。ただし、マクロ処理は削除されております。

• 勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 72.5KB）
• 記入方法 （Excel 20.0KB）
• 記入例 （Excel 31.8KB）

留意事項

文書の押印について

　次の文書の正本には必ず押印をお願いいたします。

• 指定（更新）申請書
• 誓約書
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

　その他の付表や添付書類への押印は原則不要です。また、添付書類への原本証明は不要です。

提出方法について

【新規の場合】

　福生市内に初めて事業所を開設する法人等につきましては、新規申請書の提出前に事前説明や確認のため一度ご来庁いただいております。事前説明が済んでいる法人等や既に市内に事業所を開設している法人等につきましては、郵送等での申請を可能としております。

【更新・変更の場合】

　原則として郵送・電子メールによる提出となりますが、ご持参により提出していただくことも可能です。電子メールによる提出をご希望される場合は、介護保険係へご連絡ください。