地域密着型サービス申請書

地域密着型サービス事業関係の各種様式をダウンロードできます。

地域密着型サービス申請書・届出書

• 指定申請書 （Word 17.4KB）
• 変更届出書 （Word 13.8KB）
• 廃止・休止・再開届出書 （Word 16.3KB）
• 指定辞退届出書 （Word 15.9KB）
• 指定更新申請書 （Word 17.6KB）

申請書付表

• 付表1　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 55.0KB）
• 付表2　夜間対応型訪問介護 （Word 48.0KB）
• 付表3　地域密着型通所介護 （Word 26.3KB）
• 付表4　認知症対応型通所介護（共用型） （Word 54.5KB）
• 付表4　認知症対応型通所介護（単独型・併設型） （Word 51.5KB）
• 付表5　小規模多機能型居宅介護 （Word 64.5KB）
• 付表6　認知症対応型共同生活介護 （Word 56.5KB）
• 付表7　地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 60.5KB）
• 付表8　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 74.5KB）
• 付表9　看護小規模多機能型居宅介護 （Word 70.0KB）

添付書類一覧

• 地域密着型通所介護添付書類一覧 （Excel 15.5KB）
• 地域密着型サービス変更届出添付書類一覧 （Excel 11.5KB）

添付資料・記入例

• 定款・登記簿謄本注意事項 （Excel 18.4KB）
• 常勤職員の勤務時間調べ （Excel 12.5KB）
• 資格証等の確認事項 （Excel 35.1KB）
  資格証の写しは、人員配置基準に該当する資格のみ提出してください。
• サービス実施単位一覧表 （Excel 32.9KB）
• 管理者の経歴書 （Excel 28.6KB）
• 事業所の平面図 （Excel 61.9KB）
  保険者が現地を訪問できない場合は、写真の提出もお願いいたします。
• 苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 28.5KB）
• 資産の状況 （Excel 29.5KB）
• 誓約書 （Excel 28.0KB）
• 役員名簿 （Excel 12.2KB）
• 設備・備品等一覧表 （Excel 11.0KB）
• 運営推進会議の設置概要 （Excel 12.6KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 24.0KB）
• 計画作成担当者経歴書 （Excel 15.9KB）

勤務体制及び勤務形態一覧表

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 144.4KB）
• 夜間対応型訪問介護 （Excel 131.6KB）
• 地域密着型通所介護 （Excel 118.8KB）
• 認知症対応型通所介護 （Excel 115.1KB）
• 小規模多機能型居宅介護 （Excel 126.3KB）
• 認知症対応型共同生活介護 （Excel 125.1KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 208.9KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 （Excel 304.7KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 123.2KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

※令和4年10月以降対応分の様式に変更となりました。

• 定期巡回・臨時対応型訪問介護看護 （Excel 15.6KB）
• 夜間対応型訪問介護 （Excel 15.0KB）
• 地域密着型通所介護 （Excel 36.5KB）
• 認知症対応型通所介護 （Excel 37.0KB）
• 小規模多機能型居宅介護 （Excel 94.0KB）
• 認知症対応型共同生活介護 （Excel 101.5KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 15.4KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 （Excel 66.5KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 17.1KB）

留意事項

新規指定申請

　新規で指定を受けようとする事業者は、介護保険係に事前の連絡をお願いいたします。

　指定申請書類提出の締め切りは、指定を受けようとする月の前々月末日です。

文書の押印について

　次の文書の正本には必ず押印をお願いいたします。

• 指定申請書
• 変更届出書
• 廃止・休止・再開届出書
• 指定辞退届出書
• 指定更新申請書
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
• 誓約書

提出方法について

【新規の場合】

　福生市内に初めて事業所を開設する法人等につきましては、新規申請書の提出前に事前説明や確認のため一度ご来庁いただいております。事前説明が済んでいる法人等や既に市内に事業所を開設している法人等につきましては、郵送等での申請を可能としております。

【更新・変更の場合】

　原則として郵送・電子メールによる提出となりますが、ご持参により提出していただくことも可能です。電子メールによる提出をご希望される場合は、介護保険係へご連絡ください。