地域密着型サービス申請書

 

ページ番号1009612  更新日 令和4年5月25日 印刷 

地域密着型サービス事業関係の各種様式をダウンロードできます。

地域密着型サービス申請書・届出書

申請書付表

添付書類一覧

添付資料・記入例

勤務体制及び勤務形態一覧表

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

※令和3年4月より様式が変更となりました。

留意事項

新規指定申請

 新規で指定を受けようとする事業者は、介護保険係に事前の連絡をお願いいたします。

 指定申請書類提出の締め切りは、指定を受けようとする月の前々月末日です。

文書の押印について

 次の文書の正本には必ず押印をお願いいたします。

  • 指定申請書
  • 変更届出書
  • 廃止・休止・再開届出書
  • 指定辞退届出書
  • 指定更新申請書
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 誓約書

提出方法について

【新規の場合】

 福生市内に初めて事業所を開設する法人等につきましては、新規申請書の提出前に事前説明や確認のため一度ご来庁いただいております。事前説明が済んでいる法人等や既に市内に事業所を開設している法人等につきましては、郵送等での申請を可能としております。

【更新・変更の場合】

 原則として郵送・電子メールによる提出となりますが、ご持参により提出していただくことも可能です。電子メールによる提出をご希望される場合は、介護保険係へご連絡ください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉保健部 介護福祉課 介護保険係
〒197-8501 東京都福生市本町5
電話:042-551-1764